重疾险保险规划中心-两年不可抗辩条款，熬过两年，保险公司一定会赔付吗?

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2021
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两年不可抗辩条款，熬过两年，保险公司一定会赔付吗?

作者 | 童童

保险经纪人，高端医疗先行者，RFP持证，寿险理财规划师，核保师，公众号【童保探险】

先说结论：两年不可抗辩条款不是万能的，不要随便使用。

做好如实告知，是投保人的基础义务，诚信为主。

01、

伴随着电子病历和档案保存的时间越来越久，随着体检仪器的日趋精密，也伴随着大家体检意识的逐步提高，再加上工作压力的加大和不良的生活和饮食习惯，现在的非标体客户越来越多。

而购买重疾险或者医疗险，或者寿险，是需要做健康告知的，符合健康告知的要求才能投保，否则是不能投保的，如果投保时候不如实告知，将来万一发生理赔，保险公司会拒绝赔付。

02、

常见的影响核保结果的因素都有哪些呢？

投保方案和健康因素

1、投保人和被保险人的年龄，性别，职业类别，常住地，申请购买的保额等

2、既往病史，直系亲属遗传病史，当前的异常体况 3、单独异常体况的核保结果与之在多重异常体况下的综合核保结果可能不同

保险公司政策因素：

1、核保手册（包括通用核保规则和各家保司特色核保规则）

2、保险市场因素（一般每年12月 1日至次年3月31日开门红阶段，整体行业的核保尺度放宽）

3、保司的保费业绩因素（需要提升保费业绩时，会适当放宽核保政策；保费业绩达标时，核保政策会相应收紧）

核保专员主观因素：

1、人工核保存在一定偶然性 2、同一家保司中不同的核保员，核保尺度可能略微有差异。

有一点我们需要注意的是，不存在某一家保司的核保绝对宽松，否则这家保司的未来理赔率绝对很高！只存在若干家保司对于不同的异常体况在特定时期内的相对宽松！

03、

各大险种核保的宽松程度大概如下：

医疗险是最严格的，因为出险概率最高，一般来说已经有异常或既往症的部位都会被除外。如果是投保高端医疗险，一般都会被当做既往症承保。

重疾险次之，符合重疾病种定义才会出现理赔，概率相对来说低一些。

定期寿险，身故或全残才理赔，产品杠杆高，健康告知相比于医疗险宽松很多。

终身寿险，身故或全残触发理赔，产品杠杆率不及定期寿险，健康告知比医疗险宽松一些。

意外险一般主要和职业类别和工作性质相关，很少有产品会做健康问询，一般高风险职业，意外险都不予承保。

我们可以看出，医疗险的核保是最严格的，因为出险概率最高，所以一般有异常的情况，很有可能会被除外责任。意外险很少会问到健康情况。

04、

常见的核保结果都有哪些呢？

1.标体承保。

客户的身体健康情况符合保险公司的核保要求，保险公司按照产品的正常保障责任和正常费率承保。

2.加费承保

客户的健康情况有超过标题的风险，保险公司会在产品的标准费率基础之上增加一定比例的保费，而保障责任正常，常见于三高体重指数超标等情况。

3.条件承保（除外承保）

客户身体的某些部位有超出标准体的风险，保险公司不会保障该部位的相关病种责任，而产品保费不变，常见于较大的结节息肉或者囊肿等。

4.加费或条件承保。

客户的健康情况有超过标准体的风险，并且在若干部位有超出标准体的风险保湿剂会增加保费，也会除外某些部位的相关病种责任。

5.延期承保。

客户目前的身体健康情况的承保风险较大，不满足核保的要求，但是未来有好转的可能，于是保险公司规定一个期限后，客户可以再尝试投保，此期限可以是若干个月或者是年。

6.拒保。

客户目前的身体健康情况，承保的风险较大，不满足核保的要求，并且在保湿的拒保病症当中，将来也无法再次投保该保险公司的同类产品，会留下拒保的记录，有可能会因此病症影响其他保湿对同类产品的核保结果。

标体承保当然是最优的结果，拒保，是大家都不愿意面对的结果！

05、

当然，并不是所有的体检小异常都是需要告知的，比如这些情况，是不影响重疾险核保的异常体况。

乳腺（小叶）增生，顺产或剖腹产手术史， TCT显示呈轻度反应性细胞改变，单纯轻度脂肪肝，浅表性胃炎或非萎缩性胃炎，急性肠胃炎病史，痔疮，普通感冒发烧病史，单次发作的肺炎史，慢性鼻炎，鼻窦炎，鼻甲炎，鼻中隔偏曲，眼睛屈光不正（非高度近视），龋齿，牙结石，颈椎或腰椎间盘突出，骨折痊愈。

这些异常的项目，那一定是需要告知的，比如甲状腺结节，乳腺结节，子宫肌瘤，肾囊肿，磨玻璃结节等等。

常见的，会被延期的疾病：

新发肺结节（横琴优惠保有标体可能） • 尿蛋白和尿潜血（+-和1+有标体可能，2+延期） • 不明性质的肿块，例如原因不明的淋巴结肿大常见拒保疾病 • 慢性肾炎 • 糖尿病（考虑糖尿病特定重疾险或防癌险） • 心脑血管类疾病，动脉斑块已形成等 • 新生儿早产、体重过轻、发育不良、卵圆孔未闭。

常见的，会被拒保的疾病：

慢性肾炎 • 糖尿病（考虑糖尿病特定重疾险或防癌险） • 心脑血管类疾病，动脉斑块已形成等良性或恶性脑肿瘤 • 精神类疾病（需做相关复查和评估，同方有承保可能） • 已罹患过重疾险当中的轻症 • 已罹患过重疾（甲状腺乳头状癌术后1-5年无淋巴结转移无复发，部分保司可除外承保）。

06、

会有客户跟童童说，不是有两年不可抗辩条款吗？童童建议大家不要对这个有执念。

我们来看看保险法是怎么说的。

保险事故发生前:

【保险法第16条】投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高费率的，保险人有权解除合同。（前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任）——两年不可抗辩条款！

保险事故发生后:

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 • 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同接触前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

不可抗辩条款的误区，不如实告知并非两年后一定能够理赔成功！大家一定要记住！

未如何告知如何补救：凡是有可能影响当时核保结果的异常体况，都需要进行补充告知的哦！

主观恶意明显，非合同约定的保险事故，保险公司依然有拒赔的权利。

两年内出险，故意拖到两年后再来理赔的，也会被拒赔，出险后，及时通知保险公司，也是投保人、被保人或受益人的义务，故意不提交理赔材料，而造成保险公司判断不准确的，保险公司依然有拒赔的权利。

所以，两年不可抗辩条款也不是万能的，不要拿它当利器，而拒绝把自己的健康情况告知给客户。

对于非标体的客户，找保险经纪人购买保险是很有优势的：

童童会根据多家预核保结果、客户对公司和产品类型的偏好，结合各家免体检保额，选择若干家保司进行同时投保，争取给到客户最好的投保结果！

07、

我是童童

保险经纪人，高端医疗先行者，RFP持证，寿险理财规划师，核保师，公众号【童保探险】主笔，微博童保探险。